Aanmelden EAC

Hierbij meld ik mij aan als deelnemer van de Stichting EAC voor slechts €20,- per jaar en ontvang daarmee alle voordelen! Gezinsleden betalen slechts € 10,-. Indien u niet kiest voor automatische incasso wordt de bijdrage met € 2,50 verhoogd.
Door het opgeven van uw bankrekeningnummer machtigt u Stichting EAC om de deelnemersbijdrage van uw bankrekening af te schrijven.

Ja ik word graag deelnemer en ontvang alle kortingen!

Naam*

Voorletters*

Geslacht*
Man Vrouw 

E-mail*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

Geboortedatum*

Bankrekeningnummer*

* bij niet automatische incasso betaalt u €2,50 toeslag voor acceptgiro.

Ik ben bij Salland verzekerd en wil nu 7% korting
Ja Nee 

Hoe heeft u ons gevonden:

Eventuele opmerkingen, graag vermelden wie u aangebracht heeft: