Aanvragen EAC Wegenhulp

Aanvraagformulier EAC Wegenhulp exclusief deelnemerschap Stichting EAC

Voorletters*

Achternaam*

Geslacht*
Man Vrouw 

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

E-mail*

Ik wil voortaan de nieuwsbrief met alle voordelen ontvangen*
 Ja Nee

Stuur mij vrijblijvend een offerte mee voor de collectieve autoverzekering van EAC met 25% collectiviteitskorting!*

Telefoon*

Indien van toepassing, EAC-deelnemersnr. ' )

Bankrekeningnummer verplicht bij automatische incasso

 Ik meld me tevens aan als deelnemer van de EAC ' )

Betalingswijze*

 Ik machtig Stichting EAC Apeldoorn en/of EAC wegenhulp om de premie jaarlijks van mijn rekening af te schrijven middels automatische incasso (met 14 dagen bedenktijd).

Gegevens van het voertuig

Kenteken*

Pakketkeuze:

Pakket 1 Nederland, excl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Pakket 2 Nederland, incl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Pakket 3 Europa, excl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Pakket 4 Europa, incl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Kies hier uw pakket*

Ingangsdatum*

Kies uw eventuele Extra module:

Aanhanger €22,50,
  Dekking voor aanhanger/caravan**

Vervangende motor €27,-
  Vervangende motor***

Toeslag €24,-
  Voertuig 12 jaar of ouder

Indien van toepassing, lid van?

Premies per jaar inclusief assurantiebelasting
** = Alleen af te sluiten icm pakket 4
Er komen éénmalig €9,08 poliskosten bij en deelnemersbijdrage EAC als u nog geen deelnemer bent.

Slotbepalingen (op basis van execution only)
Hier kunt u de slotbepalingen wijzigen.

Is aan de Verzekeringnemer of aan de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?*

 Ja (uitvoerige toelichting verstrekken aub) Nee

Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of de andere personen die worden meeverzekerd op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder.*

 Ja (uitvoerige toelichting verstrekken aub) Nee

* = Verplicht veld