EAC advies heeft speciaal voor u als (toekomstig) lid van EAC een eigen polis ontwikkeld, namelijk de EAC polis. Voor u is het dan duidelijk dat EAC advies dezelfde belangen behartigt als EAC en dat zijn uw belangen!
Klik hier voor informatie >>

Klik hier voor informatie >>
voordelen
       
Aanvraagformulier EAC-Wegenhulp
Naam*

Voorletters*
Geslacht*
M V
Geboortedatum*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
E-mail*
Telefoon*
EAC-deelnemersnr. ' )
Bankrekeningnr.*
' ) Ik meld me tevens aan als lid van de EAC
Ik machtig Stichting EAC Deventer om het gewenste lidmaatschap van mijn rekening af te schrijven middels automatische incasso (met 14 dagen bedenktijd).
Gegevens van het voertuig
Merk/type
Bouwjaar
Kenteken
Stuur mij vrijblijvend informatie over de EAC-Wegenhulp
Aanvraag EAC-Wegenhulp
Pakket 1
€ 33,-

Pechhulp Nederland, excl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Pakket 2
€ 40,-

Pechhulp Nederland, incl. woonplaatsservice, excl. vervangend vervoer

Pakket 3
€ 54,-

Pechhulp Nederland, incl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Pakket 4
€ 75,-

Pechhulp Nederland, incl. woonplaatsservice, Europa, excl. vervangend vervoer

Pakket 5
€ 95,-

Pechhulp Nederland, incl. woonplaatsservice, Europa, incl. vervangend vervoer

Ingangsdatum*:
Extra module:  
Aanhanger
€ 20,-		 Dekking voor aanhanger/caravan**
Vervangende motor
€ 24,-		 Vervangende motor***
Toeslag
€ 21,50,-

Voertuig 12 jaar of ouder

Premies per jaar inclusief assurantiebelasting
** = Alleen af te sluiten icm pakket 5
*** = Alleen af te sluiten indien pakket 1,3 of 5 is afgesloten voor een motor

Slotbepalingen (op basis van execution only)
Hier kunt u de slotbepalingen wijzigen.

Is aan de Verzekeringnemer of aan de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?

Ja (uitvoerige toelichting verstrekken a.u.b.) Nee

Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of de andere personen die worden meeverzekerd op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder.

Ja (uitvoerige toelichting verstrekken a.u.b.) Nee